Ventilación mecánica en pacientes con síndrome de dificultad respiratoria aguda por la Covid-19 en una unidad de cuidados intensivos de Lima, Perú / Mechanical ventilation in patients with acute respiratory distress syndrome due to Covid-19 in an intensive care unit in Lima, Peru

RESUMEN Objetivos : Describir las características clínico-epidemiológicas, mecánica ventilatoria y determinar la mortalidad global y la relacionada a parámetros ventilatorios de los pacientes con síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) por la COVID-19 en una unidad de cuidados intensivos de Lima - Perú. Material y métodos : Estudio de cohorte retrospectivo. Se incluyeron 133 pacientes con SDRA por la COVID-19 que ingresaron a ventilación mecánica (VM) en la unidad de cuidados intensivos (UCI) del Hospital Cayetano Heredia desde marzo a noviembre de 2020. Resultados : El 75% de pacientes fueron de sexo masculino, 68% no tuvo comorbilidad, 97% tuvo el diagnóstico de SDRA severo y 82% recibió ventilación mecánica en decúbito prono extendido por 72 horas. La mortalidad global fue 38%, en el análisis bivariado entre la mecánica ventilatoria y mortalidad se evidenció que los pacientes vivos tuvieron menor presión plateau 27±1 cmH20 versus 30±1 cmH20 (p=0,007), menor driving pressure 15±4 versus 17±5 (p=0,008), mayor compliance pulmonar estática 32±1 versus 28±1 ml/cmH20 (p=0,01) y mayor relación Pa02/Fi02 194±86 mm Hg versus 157±66 mm Hg (p=0,01) que los pacientes fallecidos. Los pacientes en ventilación mecánica en decúbito prono extendido de 72 horas por ciclo tuvieron sobrevida significativamente mayor (p=0,03). Conclusión : El 97% de pacientes tuvo SDRA severo por la Covid-19; la mortalidad global fue 38%, los pacientes vivos tuvieron menor presión plateau y menor driving pressure y los que recibieron ventilación en decúbito prono extendido de 72 horas por ciclo tuvieron sobrevida significativamente mayor.

SUMMARY Objectives: To describe clinical, epidemiological, mechanical ventilation (MV) parameters and to determine overall mortality and that related to MV parameters in patients with acute respiratory distress syndrome (ARDS) in an ICU in Lima, Peru. Methods: A retrospective cohort including 133 patients with ARDS due to Covid-19 requiring MV in the Hospital Cayetano Heredia's ICU was built from March to November 2020. Results: Males accounted for 75% of the cohort; 68% had no comorbidities; 97% has severe ARDS and 82% received extended 72h prone MV. Overall mortality was 38%; bivariate analysis found that alive patients had lower plateau pressure 27±1 cm H20 vs. 30±1 cm H20 (p=0.007), lower driving pressure 15±4 vs. 17±5 (p=0.008), higher static lung compliance 32±1 vs. 28±1 ml/cm H20 (p=0.01) and higher Pa02/Fi02 ratio 194±86 mm Hg vs. 157±66 mm Hg (p=0.01) than patients who died. Patients on extended prone MV had better survival (p=0.03). Conclusions: 97% of patients in the cohort had severe ARDS; overall mortality was 38%, alive patients had lower plateau pressure and less driving pressure and extended prone MV improved survival.

Mortalidad por hidroxicloroquina y azitromicina en pacientes con COVID-19 en ventilación mecánica de una unidad de cuidados intensivos de Lima

Objetivo : Estimar la mortalidad relacionada a hidroxicloroquina y azitromicina en pacientes con Covid-19 en ventilación mecánica de una unidad de cuidados intensivos. Material y métodos : Cohorte analítica retrospectiva. Se incluyeron 105 pacientes con Covid-19 en ventilación mecánica invasiva que ingresaron con el diagnóstico de Insuficiencia Respiratoria Aguda a la unidad de cuidados intensivos del Hospital Cayetano Heredia durante el año 2020. Resultados : La mortalidad global fue 38 %; el 79 % fueron varones, la edad media fue 50±13 años, el 65 % no tuvo comorbilidades; al ingreso la puntuación en la escala APACHE II fue 12±6 puntos y en la escala SOFA 5±3 puntos; el 30 % recibió hidroxicloroquina, el 32 % azitromicina y 32 % la combinación de los mismos. La mortalidad fue significativamente mayor en pacientes que recibieron hidroxicloroquina (p=0.001), azitromicina (p=0.03), y la combinación hidroxicloroquina más azitromicina (p=0.001). Sin embargo, en la regresión de Cox se evidenció que los pacientes que fallecieron tuvieron mayor probabilidad de exposición a hidroxicloroquina (p=0.001) (HR: 21, IC: 3.4-131.3), no ocurrió lo mismo con azitromicina (p=0.22) (HR: 0.43, IC: 0.11-1.6). Conclusión : La mortalidad en los pacientes con Covid-19 en ventilación mecánica invasiva fue significadamente mayor en pacientes que recibieron hidroxicloroquina.

Objective : To estimate mortality rates associated with hydroxichloroquine and azithromycin use in Covid-19 patients undergoing mechanical ventilation in an intensive care unit in Lima. Material and methods : This is a retrospective analytical cohort. One hundred and five patients with Covid-19 undergoing invasive mechanical ventilation who were admitted with a diagnosis of acute respiratory insufficiency to the intensive care unit of Cayetano Heredia Hospital in Lima during 2020. Results : The overall mortality rate was 38%. Most patients (79%) were male, their mean age was 50 ± 13 years, two thirds (65%) did not have comorbidities; APACHE II and SOFA scores were 12 ± 6 points and 5 ± 3 points, respectively. Thirty percent of all patients received hydroxichloroquine, 32% received azithromycin, and 32% received both drugs. Mortality was significantly higher in those patients who received hydroxichloroquine (p= 0.001), azithromycin (p= 0.03), and the combination of hydroxichloroquine and azithromycin (p= 0.001). However, when a Cox regression analysis was performed, it was evidenced that deceased patients were more likely to have been exposed to hydroxichloroquine (p= 0.001) (HR: 21, CI: 3.4-131.3), but this was not the case with azithromycin (p= 0.22) (HR: 0.43, CI: 0.11-1.6). Conclusion : Mortality in Covid-19 patients undergoing invasive mechanical ventilation was higher in those who received hydroxichloroquine.

Mortalidad de pacientes con infección severa por SARS - CoV2 en ventilación mecánica de una unidad de cuidados intensivos de un hospital general de Lima

Objetivo : Estimar la mortalidad y describir las intervenciones terapéuticas en pacientes con infección severa por SARS CoV-2 en ventilación mecánica de una unidad de cuidados intensivos. Material y métodos : Estudio de cohorte analítica retrospectiva. Se incluyeron 105 pacientes con infección severa por SARS - CoV2 en ventilación mecánica invasiva que ingresaron con el diagnóstico de insuficiencia respiratoria aguda a la unidad de cuidados intensivos del Hospital Cayetano Heredia de marzo a octubre del 2020. Resultados : La mortalidad global de los pacientes en ventilación mecánica invasiva fue 38%; el 79% fueron varones, la edad promedio fue 49,8 ± 13 años, el 65% no tuvo comorbilidades, el APACHE II fue 12±6, el SOFA 5±3; cursaron con linfopenia; con niveles séricos de ferritina, deshidrogenasa láctica y proteína C reactiva altas, el 30% recibió hidroxicloroquina, el 32% azitromicina, el 47% ceftriaxona y el 27% hidroxicloroquina más azitromicina. La mortalidad fue significativamente mayor en varones (p=0,03), mayores de 50 años (p=0,004), con puntaje APACHE II (p=0,005) y SOFA (p=0,0009) altos, y con el uso de hidroxicloroquina (p=0,001), azitromicina (p=0,03), e hidroxicloroquina más azitromicina (p=0,001); no hubo diferencia significativa con el uso de corticoides e ivermectina. Conclusiones : La mortalidad en los pacientes con infección severa por SARS - CoV2 en ventilación mecánica invasiva fue significadamente mayor en varones mayores de 50 años, con puntaje APACHE II y SOFA altos, con el uso de hidroxicloroquina, azitromicina y la combinación de los mismos.

SUMMARY Objective : To report on mortality and therapeutic interventions of patients with severe COVID-19 on mechanical ventilation in an intensive care unit (ICU). Methods : A retrospective cohort study of 105 patients with severe COVID-19 admitted to the ICU with respiratory failure needing mechanical ventilation from march to October 2020 was carried-out. Results : overall mortality of patients on mechanical ventilation was 38%; 79% were males: mean age was 49.8 ± 13 years; 65% did not have comorbidities; APACHE II score was 12±6; and the SOFA score was 5±3. Patients presented with lymphopenia, high serum levels of ferritin, lactic dehydrogenase and C-reactive protein. Thirty percent received hydroxychloroquine, 32% received azithromycin, 47% ceftriaxone and 27% received hydroxychloroquine plus azithromycin. Mortality was significantly higher in males (p=0,004), with high APACHE II (p=0.005) and high SOFA (p=0.0009) scores and with use of hydroxychloroquine (p=0,001), azithromycin (p=0.03) and both hydroxychloroquine plus azithromycin (p=0.001), no difference was observed with the use of steroids and ivermectin. Conclusions : The mortality of patients with severe COVID-19 admitted to the ICU on mechanical ventilation was higher in males and in those who received hydroxychloroquine, azithromycin or hydroxychloroquine plus azithromycin.

Absceso hepático, bacteriemia y meningoencefalitis por Klebsiella pneumoniae hipervirulenta en el curso de infección por SARS - CoV2. Reporte de caso

Klebsiella pneumoniae es miembro de la familia de enterobacterias, es un patógeno oportunista que afecta a las personas con compromiso inmune, y es causa de infecciones nosocomiales. Los serotipos capsulares K1 y K2 de Klebsiella pneumoniae tienen la característica de hipermucoviscosa, que es considerada una cepa hipervirulenta. Se presenta el caso de una mujer con absceso hepático, bacteriemia y meningoencefalitis por Klebsiella pneumoniae hipervirulenta, en el curso de una infección por SARS - COV2, quien requirió soporte ventilatorio, vasopresor, tratamiento antibiótico y drenaje percutáneo del absceso en la Unidad de cuidados intensivos del Hospital Cayetano Heredia, logrando sobrevivencia y alta hospitalaria. Este caso nos permite resaltar la presencia de la cepa hipervirulenta de Klebsiella pneumoniae en nuestro país, lo cual nos permitirá realizar una evaluación integral oportuna y tratamiento precoz.

SUMMARY Klebsiella pneumoniae is a member of the family of Enterobacteriaceae, it is an opportunistic pathogen that affects people with immune compromise, and it is the cause of nosocomial infections. The capsular serotypes K1 and K2 of Klebsiella pneumoniae have the characteristic of hypermucoviscosa, which is considered a hypervirulent strain. We present the case of a female patient with liver abscess, bacteremia and hypervirulent Klebsiella pneumoniae meningoencephalitis, in the course of a SARS - CoV2 infection, who required ventilatory support, vasopressor, antibiotic treatment and percutaneous drainage of the abscess in the intensive care unit (ICU) of the Hospital Cayetano Heredia, achieving survival and hospital discharge. This case allows us to highlight the presence of the hypervirulent strain of Klebsiella pneumoniae in our country, which will allow us to carry out a timely comprehensive evaluation and early treatment.

Mortalidad y factores relacionados al fracaso del destete de la ventilación mecánica en una unidad de cuidados intensivos de Lima, Perú / Mortality and factors related to failure to weaning from mechanical ventilation in an intensive care unit in Lima, Peru

Objetivos: Estimar la mortalidad global, la mortalidad relacionada a los tipos de destete de pacientes en ventilación mecánica y describir los factores relacionados al fracaso del destete en una unidad de cuidados intensivos. Material y métodos: Estudio observacional, descriptivo. Se incluyeron 147 pacientes sometidos a destete de ventilación mecánica invasiva que ingresaron con el diagnóstico de Insuficiencia Respiratoria Aguda a la unidad de cuidados intensivos del Hospital Cayetano Heredia durante el año 2014. Resultados: La mortalidad global de los pacientes sometidos a destete de ventilación mecánica fue 27%, se observó mayor mortalidad en el grupo destete prolongado 42%, seguido por destete difícil 29% y destete simple 15% (p=0,039); la mortalidad global incrementó conforme aumentó la estancia en la unidad de cuidados intensivos y los días en ventilación mecánica, los factores relacionados a fracaso del destete fueron la disminución del nivel de consciencia (Escala de coma de Glasgow < 8puntos) y agitación (p=0,018). Conclusiones: El destete prolongado estuvo relacionado al incremento de la mortalidad en pacientes que ingresaron a ventilación mecánica invasiva por insuficiencia respiratoria aguda, los factores relacionados al fracaso del destete fueron, disminución del nivel de consciencia (Escala de coma de Glasgow <8puntos) y agitación. (AU)

Objectives: To estimate the overall mortality and mortality related to types of weaning from mechanical ventilation as well as to describe factors related to failure in weaning in an intensive care unit (ICU). Methods: An observational study was carried-out among 147 patients undergoing weaning from mechanical ventilations who were admitted with the diagnosis of acute respiratory failure to the intensive care unit of Hospital Cayetano Heredia in 2014. Results: overall mortality in weaned patients was 27%; higher mortality (42%) was observed among those with prolonged weaning, followed by those with difficult weaning (29%) and simple weaning (15%, p=0.039). The overall mortality increased with longer stay at ICU and longer duration of mechanical ventilation. Factors related to failure in achieving weaning were low level of conscience (Glasgow coma score <8) and agitation (p=0,018). Conclusions: Prolonged weaning was associated to increased mortality in patients on mechanical ventilation due to acute respiratory failure. Factors related to weaning failure were related to the level of conscience. (AU)

Toxicidad por colistina: hiperpigmentación cutánea, neurotoxicidad y nefrotoxicidad: Reporte de caso / Colistin toxicity: skin hyperpigmentation, neuro and renal toxicity: A case report

La colistina o polimixina E es un antibiótico cuyo uso fue descontinuado por la toxicidad renal y neurológica relacionadas al uso de colistina sulfato. Estos efectos adversos han disminuido con el uso del profármaco colistimetato sódico. Actualmente el uso de colistina es más frecuente debido al incremento de infecciones ocasionadas por bacilos Gram negativos multirresistentes, sobre todo en las unidades de cuidados intensivos. Presentamos el caso de una mujer de 50 años de edad con antecedente de consumo de anti-inflamatorios no esteroideos y corticoides, pos- operada de perforación gástrica que evolucionó con colecciones abdominales por Acinetobacter sp. multirresistente. Recibió 34 días de colistina endovenosa y desarrolló hiperpigmentación cutánea, ataxia (neurotoxicidad) y falla renal (nefrotoxicidad) de forma secuencial secundaria a la administración de colistina, los efectos adversos desaparecieron con la suspensión del antibiótico. (AU)

Colistin or polymycin E is an antibiotic that was discontinued due to its renal and neurologic toxicity related to its colistin sulfate content. These adverse effects have been reduced with the use of sodium colistemathe. There is currently a more frequent use of colistin due to an increase of multi-resistant Gram negative infections, particularly in intensive care units. We present the case of a 50-year-old woman with history of surgery due to gastric perforation, use of steroids and non-steroidal anti-inflammatory drugs, that developed intra-abdominal abscesses due to multidrug resistant Acinetobacter spp. She received 34 days of intravenous colistin and developed skin hyperpigmentation, ataxia and renal failure. These adverse effects disappeared with discontinuation of the drug. (AU)

Susceptibilidad antimicrobiana en aislamientos de secreción endotraqueal en la unidad de cuidados intensivos de un hospital nacional de Lima, 2016 / Antimicrobial susceptibility among endotracheal isolates in an intensive care unit in Lima, 2016

Objetivos: Determinar la frecuencia de microorganismos y el patrón de susceptibilidad antimicrobiana en aislamientos de cultivos de secreción endotraqueal en la unidad de cuidados intensivos de un hospital nacional de Lima. Material y métodos: Estudio observacional, descriptivo. Se incluyeron 195 cultivos positivos de secreción endotraqueal de pacientes en ventilación mecánica durante el periodo enero a diciembre del 2016. Resultados: Acinetobacter sp. fue la bacteria más frecuentemente aislada (28%) seguido por Pseudomonas aeruginosa (22%) y Klebsiella pneumoniae (14%), Los aislamientos con Acinetobacter sp. presentaron una elevada resistencia a antibióticos carbapenémicos (meropenem 90% eimipenem 88%). Conclusiones: Se identificó una elevada frecuencia de Acinetobacter sp. En cultivos de secreción traqueal en la unidad de cuidados intensivos, con un patrón de multirresistencia. (AU)

Objectives: To determine the prevalence of micro-organisms and their susceptibility pattern among endotracheal isolates in an intensive care unit in national hospital in Lima. Methods: An observational, descriptive study was carried-out from January to December 2016, 195 positive isolates from endotracheal aspirates of patients under mechanical ventilation were analyzed. Results: Acinetobacter spp. was the most common bacteria isolates (28%), followed by Pseudomonas aeruginosa (22%) and Klebsiella pneumoniae (14%). Acinetobacter spp. was highly resistant to carbapenems (90% to meropenem and 88% to imipenem). Conclusions: Multi-drug resistant Acinetobacter spp. was the most common pathogen isolated in this setting. (AU)

Exanguinotransfusión como tratamiento de metahemoglobinemia secundaria a dapsona. reporte de caso / Exchange transfusion to treat dapsone-induced methemoglobinemia. a case report

La dapsona es una sulfona utilizada en una variedad de enfermedades dermatológicas que incluye el pénfigo, lametahemoglobinemia es un síndrome clínico potencialmente mortal debido a la disminución del aporte de oxígenodesde la sangre hacia los tejidos; la metahemoglobinemia adquirida es la forma más frecuente y es un conocidoefecto adverso del uso de dapsona. Describimos el caso de un varón con pénfigo foliáceo y tratamiento reciente condapsona, que presentó cianosis, disnea y choque circulatorio ante concentraciones elevadas de metahemoglobina(21%); el tratamiento inicial incluyó oxigenoterapia, soporte ventilatorio invasivo, hemodinámico y administraciónde azul de metileno intravenoso, ante la ausencia de respuesta clínica se realizó exanguinotransfusión como terapiade segunda línea con respuesta óptima, el nivel sérico de metahemoglobina fue 2,3% tres horas posteriores alrecambio sanguíneo.

Dapsone is a sulphone used for a variety of dermatologic conditions including pemphigus. Methemoglobinemia isa potentially lethal syndrome due to a diminished supply of oxygen from blood to tissues, the acquired form is themost frequent presentation and it is a recognized adverse effect of dapsone. We report the case of a male patientwith pemphigus treated with dapsone that developed cyanosis, dyspnea and shock in the presence of elevatedconcentrations of methemoglobin (21%). Initial treatment included oxygen, invasive ventilatory support andintravenous administration of methylene blue, but due to lack of response, exchange transfusion was performedwith optimal response, serum level of methemoglobin after the procedure was 2.3%.

Choque cardiogénico por miocardiopatía de Takotsubo secundario a reemplazo de válvula mitral: reporte de caso / Cardiogenic shock due Takotsubo cardiomyopathy following mitral valve replacement: case report

Mujer de 44 años de edad que, durante el posoperatorio inmediato de una cirugía de reemplazo de válvula mitral presentó súbitamente elevación del segmento ST en las derivadas precordiales V4, V5 y V6 del electrocardiograma, elevación de enzimas cardiacas y disminución de la contractilidad del ventrículo izquierdo con FEVI 24%; ante la sospecha de infarto agudo de miocardio peri-operatorio se realizó el cateterismo cardiaco evidenciándose ausencia de lesiones en arterias coronarias, hallazgos compatibles con miocardiopatía de Takotsubo. La paciente evolucionó con choque cardiogénico, patrón hemodinámico confirmado por catéter en arteria pulmonar y requerimiento de altas dosis de inotrópicos, que incluyó levosimendán, soporte vasopresor y mecánico mediante balón de contra pulsación intra-aórtico; la respuesta al soporte instalado fue favorable y a 6 días del evento, la función del ventrículo izquierdo se recuperó con FEVI de 60%.

A case of a 44 year old woman who presented during the immediate post operative period of a mitral valve replacement with sudden elevation of the ST segment in the V4-6 derivations of an electrocardiogram, elevation of cardiac enzymes and reduced left vetricualr contractility with LVEF of 24% rising the suspicion of and cute myocardial infarction in presented. A cardiac catheterisation did not reveal lesions on the coronary arteries, findins sugegstive of Takotsubo cardiomyocardioapthy. The patient developed cardiogenic shock needing high inotropic doses including the use of levosimendan and intra-aortic balloon pump. The clinical response was favorable, 6 days later the LVEF was 60%.

Accidente cerebrovascular en un adulto joven con deficiencia de proteína S y foramen oval patente: reporte de caso / troke in a young adult with protein S deficiency and patent foramen ovale: case report

Se reporta el caso de una mujer joven de 38 años de edad, con accidente cerebrovascular isquémico agudo y deficiencia de proteína S más foramen oval patente. La paciente acudió al servicio de emergencia por presentar hemiparesia derecha y disartria, de forma súbita. Al examen físico se evidenció marcada disminución de la fuerza muscular en hemicuerpo derecho con signo de Babinski positivo. La tomografía cerebral mostró una hipodensidad cortico-subcortical témporo-parietal izquierda y la angioresonancia confirmó signos de infarto. La ecocardiografía transtorácica evidenció foramen oval patente y en los estudios de hipercoagulabilidad se encontró deficiencia de la Proteína S.

We report the case of 38-year-old woman presenting with an ischemic cerebrovascular accident, protein S deficiency and patent foramen ovale. The patient attended the emergency room for presently a sudden onset of right hemiparesis and dysarthria. The physical examination revealed marked palsy on the right side with positive Babinski sign. The cerebral CT-scan revealed a cortico-sub cortical left temporal-parietal hypo density, and the angio magnetic resonance confirmed the presence of cerebral infarct. A trans thoracic echocardiography revealed the presence of a patent foramen ovale and laboratory tests showed deficiency of S protein.